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über den Kauf der folgenden Waren (*) bzw. ____________________________
die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) _________________________
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Bestellt am (*) ______________ / erhalten am (*) _______________________
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Anschrift des/der Verbraucher(s)______________________________________
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Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s)
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